Nos últimos anos, o reembolso assistido tem gerado debates intensos entre clínicas, operadoras de saúde e o Poder Judiciário. Essa prática, amplamente utilizada por clínicas não credenciadas, consiste em oferecer serviços médicos sem a necessidade de pagamento imediato pelo paciente. Posteriormente, o reembolso é solicitado diretamente à operadora. Embora aparente facilitar o acesso aos serviços de saúde, essa modalidade acarreta riscos significativos tanto para os pacientes quanto para as operadoras.
Embora o reembolso assistido seja defendido como uma solução para facilitar o acesso a tratamentos médicos, ele apresenta desafios críticos. Um dos principais problemas apontados pelas operadoras é a possibilidade de fraudes.
Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), práticas como fracionamento de recibos, empréstimo de carteirinhas e falsificação de quadros clínicos têm causado prejuízos financeiros expressivos. Estima-se que, entre 2020 e 2022, as despesas das operadoras com reembolsos cresceram mais de 90%, impactando diretamente a sinistralidade dos planos.
Em novembro de 2022, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu pela ilegalidade do reembolso assistido, destacando que a prática desvirtua a lógica do sistema de saúde suplementar regulado pela Lei 9.656/1998. Embora ainda careça de regulamentação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a decisão trouxe um entendimento robusto contra essa modalidade.
Os ministros apontaram que a ausência de desembolso prévio por parte do beneficiário compromete a transparência e o controle sobre os valores reembolsados. Essa prática, segundo o relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, pode resultar em cobranças exorbitantes e impactar negativamente o equilíbrio financeiro das operadoras, prejudicando, em última instância, os próprios beneficiários.
Para as clínicas, o reembolso assistido é frequentemente considerado um mecanismo para garantir o pagamento rápido aos profissionais de saúde e evitar que pacientes recorram a empréstimos para custear procedimentos médicos. Contudo, a prática também apresenta desafios para os médicos, que podem acabar vinculados a processos judiciais caso haja negativa de reembolso ou alegações de fraude.
Por outro lado, clínicas que atuam de forma ética têm enfrentado dificuldades em razão da generalização do entendimento de que o reembolso assistido está associado a irregularidades. Essa estigmatização prejudica tanto os consultórios quanto os pacientes, que poderiam se beneficiar de maior flexibilidade nos pagamentos.
Do ponto de vista das operadoras, o reembolso assistido representa uma ameaça ao modelo atuarial que sustenta os planos de saúde. O aumento das despesas com reembolsos, muitas vezes relacionados a fraudes ou cobranças inflacionadas, compromete a sustentabilidade do setor. Além disso, operadoras enfrentam desafios na proteção de dados dos beneficiários e no gerenciamento de disputas judiciais geradas por essas práticas.
É essencial que clínicas, médicos e operadoras busquem soluções conjuntas com advogados especialistas na área da saúde suplementar e médica, para garantir o equilíbrio entre o acesso aos serviços de saúde e a proteção do sistema suplementar.
Diante disso, é fundamental que clínicas e operadoras de saúde adotem práticas mais transparentes e éticas em suas interações com os pacientes. Do mesmo modo, as operadoras de saúde devem aprimorar seus mecanismos de auditoria e controle, garantindo maior eficácia e segurança.
Por fim, tanto clínicas quanto operadoras devem buscar orientação de advogados especializados na área da saúde suplementar e médica, a fim de assegurar conformidade legal e mitigar riscos jurídicos. Apenas com uma atuação conjunta e colaborativa será possível minimizar os riscos relacionados ao reembolso assistido e construir um sistema mais sustentável e confiável para todos os envolvidos.
