A partir de 1º de julho de 2025, o cenário da saúde suplementar no Brasil passará por uma importante transformação com a implementação da Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esta normativa redefine significativamente os prazos máximos para atendimento dos beneficiários de planos de saúde, com o propósito claro de aprimorar a qualidade e a agilidade no acesso aos serviços de saúde.

As mudanças trazidas pela RN 623/2024 impactam diretamente a forma como operadoras e prestadores de serviços de saúde devem se relacionar com os beneficiários, especialmente no que tange aos prazos de resposta e comunicação.

Entre as alterações mais relevantes, as solicitações não assistenciais, por exemplo, deverão ser respondidas em até sete dias úteis a partir da data de seu registro. Para as solicitações de cobertura assistencial, os prazos são ainda mais específicos: demandas de urgência e emergência exigem resposta imediata da operadora, sempre em conformidade com as normas vigentes. Nos demais casos, se a resposta não for imediata, a operadora tem até cinco dias úteis para respondê-la diretamente ao beneficiário. Para procedimentos de alta complexidade (PAC) ou internação eletiva, esse prazo se estende para até dez dias úteis a partir da solicitação.

É importante atentar que, se a Resolução Normativa nº 566/2022 prever prazos mais curtos para garantia de atendimento de um procedimento, esse prazo menor prevalecerá sobre os prazos estabelecidos na nova RN 623/2024.

A nova resolução é categórica: não serão admitidas respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” para cumprir os prazos. A comunicação deve ser circunstanciada e em linguagem de fácil compreensão para o beneficiário, mesmo em situações que envolvam a instauração de junta médica/odontológica ou pendências sobre aspectos de logística para a realização do procedimento.

A ANS exige que a resposta da operadora indique claramente a aprovação/autorização do procedimento ou serviço de cobertura assistencial, ou a negativa, detalhando o motivo com base em cláusula contratual ou dispositivo legal, independentemente de solicitação do beneficiário. Essa negativa de autorização deverá ser formalizada e disponibilizada em formato que permita a impressão ou download, garantindo total transparência ao beneficiário. Além disso, as respostas às solicitações não assistenciais também devem observar a linguagem clara e adequada, acompanhadas do devido esclarecimento ou motivo.

Adicionalmente, a RN 623/2024 assegura ao beneficiário o direito de requerer a reanálise de sua solicitação, que será apreciada pela Ouvidoria da operadora, conforme as diretrizes da Resolução Normativa nº 323/2013 ou norma que a suceda. A informação sobre essa possibilidade de reanálise, em linguagem clara e adequada, deve listar os canais de atendimento da Ouvidoria e o prazo ordinário de resposta, que não deve ser superior a sete dias úteis contados do requerimento do beneficiário.

A adequação à RN 623/2024 pelas operadoras de planos de saúde é de suma importância. O não cumprimento dessas determinações pode gerar sanções administrativas, multas e, inclusive, litígios judiciais.

A RN 623/2024 representa um avanço significativo na proteção dos direitos dos beneficiários de planjos de saúde, ao estabelecer prazos mais curtos e regras mais claras para o atendimento e a comunicação entre operadoras e consumidores. Essa medida da ANS visa não apenas aprimorar a experiência do beneficiário, garantindo acesso mais ágil e transparente aos serviços de saúde, mas também fortalecer a fiscalização e a responsabilidade das operadoras. Com a entrada em vigor em julho de 2025, o mercado de saúde suplementar terá o desafio e a oportunidade de se adaptar a essas novas exigências, resultando em um relacionamento mais justo e eficiente para todos os envolvidos.