A inadimplência na saúde suplementar é mais perigosa do que em qualquer setor. Compromete a liquidez do sistema, as relações contratuais e pode levar à insolvências de várias empresas. E vai se refletir na assistência às pessoas.
O setor de planos de saúde funciona num sistema mutualista: várias pessoas contribuem para que algumas pessoas utilizem os serviços. Dessa maneira, os beneficiários pagam uma mensalidade fixa – de acordo com o tipo de cobertura assistencial, a faixa etária e a rede conveniada – e os custos da utilização dos procedimentos pelos integrantes da carteira são diluídos entre o grupo, ressaltando que a função do plano de saúde é cobrir ocorrências futuras e imprevistas.
Para sobreviver no mercado, os planos de saúde precisam que as suas receitas superem as suas despesas, com superávit ou lucro, conforme a configuração jurídica da operadora.
Considerando a limitada capacidade financeira da população para assumir aumentos nos preços, cabe à operadora manter o equilíbrio econômico-financeiro do plano mediante gestão dos seus custos, principalmente assistenciais, o que exige a aplicação do princípio da equidade e da relação custo-efetividade dos procedimentos na aplicação dos recursos.
O não pagamento traz consequências preocupantes para todo o sistema, já que não haverá fundo suficiente para sustentar os compromissos com a cadeia de laboratórios, hospitais e profissionais de saúde.
Os custos operacionais, como o pagamento aos prestadores de serviços médicos, continuam existindo mesmo quando as mensalidades não são pagas. Isso pode afetar a capacidade da operadora de fornecer serviços de qualidade e investir em melhorias.
Se um número significativo de beneficiários de planos de saúde não pagar suas mensalidades, as operadoras podem ser forçadas a aumentar os preços das mensalidades para compensar as perdas. Isso pode tornar os planos de saúde menos acessíveis para aqueles que realmente precisam deles, aumentando o risco de exclusão de pessoas que dependem desses serviços.
A saída de uma operadora do mercado, em razão de não ter mais recursos para o cumprimento de suas obrigações, causa um grave problema regulatório que afeta beneficiários que ficariam sem o produto anteriormente contratado e, não incomum,sem condições de contratar um outro plano, prestadores de serviços que não recebem pelo serviço e podem ter problemas em seu negócio frente a inadimplência em cascata gerada e o mercado de saúde num geral porque ocorreria a diminuição da concorrência no setor.
Ainda, como a cadeia é toda interconectada, um eventual enfraquecimento da saúde suplementar afeta também o SUS, porquanto os beneficiários podem migrar para o sistema público frente às dificuldades da continuidade dos planos de saúde, principalmente os de pequeno porte.
Como se vê, o contexto de inadimplência afeta a sociedade como um todo, principalmente, os demais usuários dos planos de saúde, ocasionando reajustes maiores, em razão do desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos e a insegurança que compromete diretamente os cálculos e previsões atuariais.
